近期，国务院发展研究中心发布的一份《中国医疗体制改革的评价与建议报告》再度引起社会各界对中国医疗体制改革的聚集，包括中国农村合作医疗制度改革在内的“医改不成功论”再次给我们敲响了警钟。

　　农村合作医疗制度，是从上世纪五六十年代开始，农民群众依靠集体力量在自愿原则上建立起来的一种医疗互助制度。它对满足当时大多数农村人口的初级医疗需求，提高农村居民的整体健康水平起到了重要作用。随着80年代农村经济体制的变革,单一的集体经济变成了以家庭联产承包责任制为主的多元经济,依托于集体经济建立起来的农村合作医疗失去了赖以生存的经济条件[1],这项制度由此中止。我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的70%以上，而农村地区在经济、卫生、文化等诸多方面明显地落后于城镇地区，能否解决好农民的医疗保障问题，是解决三农问题的关键之一。因此，从90年代初开始，政府在合作医疗的重建上作出了各种新的探索与尝试。

　　新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。其目的是减轻农民由医疗支出所带来的经济负担，防止农民“因病致贫、因病返贫”、“小病拖成大病、大病在家等死”等现象，以提高农民的整体健康水平，促进农村经济发展和社会的和谐稳定。目前，新农合在全国的试点县（市、区）占21%，制度仍处于前期发展阶段，体制的各方面缺失或不足以及受到农民认识水平的限制，全面推行起来难免会遇到诸多障碍。基于此，此项研究试图以农民的参合意愿为基点，通过实地调查，以期获得更加深入和准确的认识。

　　一、调查过程及方法

　　（一）调查方式及资料收集

　　杭州电子科技大学社会学专业36名调查员均分为12组，在4位指导老师的组织下，于2005年7月3日至2005年7月8日，在淳安、嘉善两县的3个镇的17个行政村，以访问式问卷为主，结合结构式访谈、小型座谈会及文献资料收集等调查方法，共发放入户访谈问卷472份，回收有效问卷460份，有效率达97.46%，另外个案访谈32个，镇政府领导座谈会2次，并收集相关政策性文件或宣传资料若干。

　　（二）调查对象的选取

　　按照分层逐级抽样的方法，先选取了浙江省的淳安、嘉善两个2003年开始实施新型农村合作医疗工作的试点县，然后根据医疗卫生状况、经济生活水平及参合率等各项综合指标，结合当地镇政府工作人员的推荐，最终在淳安县的威坪镇和嘉善县的魏塘镇、惠民镇，选定17个行政村的村民作为此次抽样调查的样本框。

　　（三）变量说明

　　根据研究需要，我们针对农民参与新型农村合作医疗的意愿倾向，推测出可能性的影响因素，确定变量。问卷共设计44个问题，并讨论制定了相应的访谈提纲。

　　（四）资料分析方法

　　运用SPSS11.0统计软件对460份有效问卷的数据进行了输入、筛选、检验和统计分析，统计结果真实可信；访谈资料由各访员进行整理，统一汇编，从中提取出各类访谈对象的显著观点，作为定性分析的依据；小型座谈会和文献资料收集所得也作为定性分析的辅助依据。

　　二、调查结果及问题分析

　　（一）农民参合意愿的总体状况

　　福柯的“社会契约”模型（The social contract model）理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府机制才得以形成[2]。一个制度要维持下去必须要有一定数量的人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由，“部分自由”在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必定会在是否放弃上作出一个权衡，这种权衡即表现为参合意愿。它是农民个体对制度的主观信任度、满意度和信心度等各种心理信息的结构性组合。

　　表1（略）数据表明，目前新型农村合作医疗制度已受到农民的普遍欢迎，这有利于制度的进一步改革深化和推广实施。但是，我们仍应该注意到有13.6%的被访者明确表示不愿意参加；同时，考虑到受主客观因素的影响，被访者回答“迫切要求参加”或“愿意参加”也并非完全是实际的心理反映。因此，如何提高农民的参合积极性，让新型农村合作医疗更加深入人心，是制度改革所必须面对和解决的现实问题。

　　（二）影响农民参合意愿的心理基础及其解析

　　信息加工理论认为人的心理活动是一个信息输入、存储、编码和输出的过程。按照这个理论，农民的参合意愿即可理解为农民个体对新型农村合作医疗制度所提供的各类信息的输入、存储、编码，再经过主观识别和分析判断，最后输出成为支配个体行为取向（是否参合）的一种信息组合模式。调查得出，被访者对新农合表示满意的只有56.7%；明确表示不满意的有11.4%。这对数据表明，在农民个体对新农合信息的心理加工过程中，必定存在某些偏差。

　　农民的参合意愿作为影响参合率的最主要的“元因素”，是农村合作医疗制度改革和发展的关键问题之一。影响参合意愿的因素是多方面的，本文仅从分析农民是否选择参合的心理基础出发，讨论其对参合意愿的影响。笔者将这些心理信息概括为以下三方面：

　　1.对新型农村合作医疗所能带来现实利益的心理估算

　　农民都很单纯、很现实，他们不会过多的去考虑一个制度之于集体或国家发展的意义，也不善于用长远和开阔的眼光看待自己投入、产出之间的关系。通俗的讲，对于新型农村合作医疗制度，农民看重的是怎样通过自己所投入的参合金实现更多的产出，而不是投入参合金却得不到任何短期回馈。调查显示，只有67%的被访者认为新型农村合作医疗能给农民带来好处；明确表示较少或几乎没有的占到11%。导致部分农民对新农合所能带来现实利益的低评价的原因主要有：

　　一是参合农民的受益面窄。由于我国农民群体庞大，农村经济发展水平低下，合作医疗只能提供以“大病统筹”为主的农村基本医疗保障，所以必须通过制定较高的起报线对报销范围加以限制。事实上，35.4%的被访者认为起报线太高，因为对于农民来说，许多被新农合排除在报销范围之外的“小病”并不“小”，有些医疗开支达不到起报线水平的患者家庭仍背上了难以承受的经济压力。另外，考虑到就医规范等问题，制度采取对县外门诊拒绝报销、县外住院医疗支出降低0.5个百分点的报销比例和对可报销病种加以限制等措施，也在较大程度上缩小了受益面。调查显示，被访者中有379人参合，其中只有79人受益，受益比例仅为20.8%（此数据包含多年累计的受益人数）；另外，从W镇所在县C县卫生局的合作医疗办公室得知，2004年全县参合农民的受益率仅为16.6%，就是说有83.4%的参合农民没有从新农合中得到现实利益，这个数据对于农民来说是很难接受的。

　　二是报销比例、封顶线低，报销金额对于大部分经济水平低下的患病农民来说只是杯水车薪，并不能从根本上消除农民的“因病致贫、因病返贫”现象。38.3%的被访者认为报销比例太低；30.2%的被访者认为封顶线太低。根据W镇的一个个案访谈作个简单计算：该访谈对象在一所中心卫生院住院四天，花了716元，除去起付点的500元，超出的216元部分按20%的报销比例，可得报销金额43.2元，43.2元的报销金相对与716元的医疗支出来说，他觉得起不到什么作用，“连来回车费都不够”。可见，目前的报销比例并不能有效满足参合农民的需求。同时，对大病患者来说，他们的治疗费往往高达十几万甚至几十万元，封顶线的压制使得新农合仍缺乏保障力度，一些农户的家庭生活因此陷入绝境，所以新农合仍缺少配套的大病补助制度。

　　三是定点医院数量少、医疗价格贵、服务态度差，导致农民在一般小病的治疗上更倾向于到一些私人诊所或普通药店就疹。这一方面减少了参合农民的可报销支出，另一方面导致农民对新农合所能带来的现实利益丧失信心。

　　2.对新型农村合作医疗管理者的信任度和满意度

　　科尔曼的理性选择理论认为信任是件很冒险的事，因为信任就意味着首先要将自己所拥有的资源主动交到他者手里。所以，农民对制度管理者的信任度是影响农民参合意愿的又一重要因素。调查显示，在未参合的被访者中有15%的人把“对干部（对管理）不放心、不信任”选为自身不参合的首要原因。这里除了农民对管理者的责任心心存质疑外，主要涉及到财务管理这一敏感话题。客观的讲，在过去和当前的许多制度的管理过程中，都不同程度的损害到了农民的利益，各种贪污腐败使得农民对财务管理格外不放心。

　　农民对制度管理者工作的满意度和信任度是相辅相成的，满意度除了体现在对管理者的信任上，主要还体现在农民对管理者工作效率的评价上。目前，新型农村合作医疗报销手续还比较繁琐，从收单到发放报销款需要经由多级管理部门审核报批，其中任何一个环节工作的滞后都会导致报销期的延长，农民有时因为几十元报销款要催促和往返相关部门好几次。调查显示，被访者认为手续方便的只有29.6%。在访谈过程中也同样了解到，很多村民反映报销手续太复杂，报销反馈周期太长，跟规定上的报销周期有所出入。由于报销金额的不能及时到位致使患病农民无法解决近急，这也就在一定程度上打击了农民的积极性，进而对参合意愿造成影响。

　　3.对新型农村合作医疗发展趋势的主观预测

　　农民对新农合未来发展趋势的主观预测是参合意愿的重要相关因素，这是一种历史的进步。农民阶层开始用长远的眼光去看待一个制度的发展趋势，并在一定程度上显示了在选择过程中的主动性。这个主动性可能只是一种主观的、较为偏激的、仅局限于审度自身纯经济利益的低层次的主动性，但是我们仍要尊重和保护农民的这种主动性，因为它的长足发展将会成为农民改变自身政治、经济、文化处境的重要基础。

　　在农民的主观预测过程中无可避免地存在着一些偏差，这些偏差包括对制度性质的认识误区、对制度管理的评价偏激和对制度所能产生实际效益的过分怀疑等，如何消除和降低这些预测偏差，我们要从分析对它们产生影响的因素入手。

　　首先，部分农民对合作医疗缺少认同感，认为没有存在的必要。一般来说，农民的预防意识较为薄弱，对未来各种不确定性消极因素的重视程度不高。医疗费用不属于刚性消费，它只是一种随机性的风险支出，因此侥幸心理广泛地存在于经济水平并不宽裕的农民群体的思想中，他们很难形成投入固定的医疗保障费用的意识。此外，在访谈过程中，往往会有人认为，“身体好好的，白白浪费钱参加合作医疗，不是诅咒自己得病吗？”这和农民讳疾忌医的封建思想残余以及农村生活的相对安定、缺少竞争、变数有关，农民只要有土地（或者成为农民工），不遇到大的天灾人祸，就可以安心的过日子，因此也使得农民的风险意识和保险意识都较低。

　　其次，由于新农合制度本身各项政策和方案的高度复杂性，对农民的理解和接受造成了很大障碍。图1（略）显示，被访者对制度的了解程度呈“倒U型”分布，大多集中在“知道一点”的水平上；23.7%的被访者“不是很清楚”；还有1.3%的被访者表示根本不清楚。

　　因此，一方面农民只能把权利的行使程序托付给基层干部来完成，另一方面又对基层干部的工作不放心，这种被动性也增加了农民对制度的迷惑感，并对新型农村合作医疗的发展持悲观态度。

　　三、增强农民参合意愿的实践探讨

　　发展和完善新型农村合作医疗制度,是一项需在我国农村长期执行的基本方针。在这一制度的发展初期我们必须不断的进行改革创新，保证其可行性、有效性和长期性。笔者仅以优化影响农民参合意愿的各种心理基础为讨论基点，总结提出如下建议：

　　（一）把宣传工作作为提高农民参合意愿的主要突破口

　　农民不可能依靠系统的科学文化知识学习来优化自身知识结构，要转变农民思想观念，提高认识水平，政府开展宣传工作是重要途径。宣传工作的目标之一是最大限度地提高农民对新农合政策的理解和认识水平，同时表明政府的立场和承诺，消除农民思想疑虑。其次是通过宣传引导农民转变单纯的短期收益观念，强化农民的风险意识和保险意识，扫除讳疾忌医等封建思想残余，增强农民互助共济的社会责任感以及说服农民用发展的眼光看待新事物的成长等。

　　在宣传方式上，要结合农村和农民的实际，积极探索多种宣传途径，把村委干部的口头宣传和宣传资料的发送作为主要宣传方式，辅之以电视、广播、宣传窗和报刊杂志等载体的宣传，达到全方位、多角度的宣传效果。

　　（二）合作医疗改革和发展的强大后劲在于总结经验，不断的在制度上作出各种新的探索

　　第一，实行“以户为单位”的报销方式。目前的参合方式原则上是“以户为单位”，这种方式可以防止由于信息不对称导致农民在参合意愿上的逆向选择行为。同时，笔者认为在报销方式上也应该实现“以户为单位”。目前合作医疗的“以人为单位”的报销方式其实存在一个盲区。举例来说，假设有两个经济水平相当，各有三个家庭成员的参合农户。甲户一人得病，医疗费用达到起报线标准；乙户三人均得病，医疗费用的总计和甲户一人费用相当（或高出），但三人的各自医疗费用均未达到起报线标准。那么，虽然乙户所承受的经济压力和甲户相当（或更重），但是甲户可享受医疗报销，而乙户无法享受，这对参合农户来说是不公平的。所以，必须要根据参合农户的家庭成员数等指标制定不同的报销标准，消除这一盲区。

　　第二，上文指出，受到起报线、封顶线和报销比例的限制，目前的新农合制度无法从根本上消除农民的“因病致贫、因病返贫”现象。所以要在合作医疗基金支付能力和政府经济承受能力的范围内，最大化地实现参合农民的现实利益是新农合制度存在和发展的基础。首先，通过科学评估和重新调整报销比例，因地制宜、“因病制宜”地制定最适合的补偿方案；其次，降低起报线，在大病统筹为主的基础上、更多的“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内；再次，适当调高封顶线，并完善相应的特大病医疗补助制度，此外，政府还可以考虑寻求多方合作，比如获得慈善机构等一些社会团体的帮助，为参合农民提供制度外的救济。总之，目前的各种补助政策事实上是放弃了对大多数农民的医疗保障责任，是不可能获得理想投入绩效的，要夯实现实利益这一基础，就要做到把合作医疗的目标定位逐步转向满足大部分农民的医疗需求。

　　第三，加快制定新农合法律法规的进程。根据亨廷顿的定义，制度就是稳定的、受珍重的和周期性发生的行为模式，而制度化是组织和程序获取价值和稳定性的一种进程[3]。在制度化进程中，法律法规的制约作用是制度稳定、受珍重和周期性发生的重要保障。目前，由于政府还没有把合作医疗纳入到法制化轨道，新农合的发展不是靠有形的规章制度作保证的，其法律地位也得不到确认，只是靠下级政府对上级政府的“惯性服从”和某些领导个人的重视程度来维系制度的延续，因此制度发展存在一定的随意性，在具体落实上遭遇诸多难题。考虑到合作医疗进一步发展的需要，笔者认为，通过国家立法来确定新农合的法定地位，明确资金的筹集和运作方式及其各种管理监督机制，对打消农民的疑虑、提高参保积极性及规范各种管理是非常重要的。最后，可适当引进一定的市场化机制，制定不同的参合方案。比如对一次性连续参合者（一次性付清多年参合金）提供更多的报销优惠等措施来提高农民的参合积极性。

　　（三）优化管理和监督机制

　　在当今时代，信任机制正在发生着变化，过去的那种人际信任逐步向更适应现代社会的制度信任过渡。制度信任可以说是所有社会制度存在的基础，是社会良性运行和协调发展的重要维度，它能给社会成员带来归属感和安全感，使人们愿意付出共同努力。所以，如何调整和优化各相关机构的管理和监督机制，也是亟需探讨的问题之一。首先，县、镇、村三级要形成合作医疗统一战线，各级分别指定明确的部门（或个人）负责本级工作，并形成上下级直接隶属关系，以畅通沟通途径，提高工作效率。其次，优化定点医院的管理工作是合作医疗的又一重要环节。通过政府对定点医院进行强制性干预，保证定点医院的合理收费，以吸引更多的患者到定点医院就诊。此外，在定点医院建立合作医疗办公室，建立患者档案，方便参合农民的报销结算。

　　最后，要建立和健全由参合农民、经办单位和各级政府共同组成的监督机制，增加财政透明度，实现公平、公正、公开的资金运作模式，确保取信于民，以维护新型农村合作医疗的良好信誉。

　　四、结语

　　新型农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，是我国农村的一项基本制度。它是我国现阶段经济发展水平下解决农民的医疗保障问题，促进农村经济发展和社会和谐稳定的有力机制。但是目前的新型农村合作医疗是低水平的合作医疗，对减轻农民的经济负担和提高农民的健康水平都只停留在低水平的层次上。本次研究，可以大致反映出农民对新型农村合作医疗制度的心理反应和参合意愿的相关性。笔者认为，只要立足当前我国农村合作医疗制度的改革实践，总结过去发展过程中的经验和问题，随着制度的不断完善和受益面的扩大，辅之以大力度的宣传，将会有更多的农民参与进来。