对位于长三角的江苏省苏州市来讲，除由于经济、文化、社会、历史、工作基础等诸多优势因素外，更因为该市实施新型农村合作医疗保障模式已有十年运作时间（1994-2003），为研究新型农村合作医疗运作效果提供了中长期历史基础和实践模型。同时，对于苏州自身来讲，除有责任，有义务外，也有必要开展此项研究。它不但可以帮助自己对过去的历史进行系统地回顾总结，而且通过研究更加明确理论误区、工作方法和路径以及今后的奋斗目标，有力地指导自己目前正在实施的农村合作医疗保险工作稳步推进；同时对省内外兄弟地区来说，可提供参考借鉴模式，以便进一步减少工作失误。为此，我们集中力量，强化专题研究，以便能找到一些带有普遍指导意义的经验和规律，和大家共享共勉。在此同时，更期望达到抛砖引玉之目的。

一　发展概况

　　纵观江苏苏州农村合作医疗发展历史，大体划分为以下五个时期：
　　（一）萌芽期
　　早在1955年农业合作化高潮时期，常熟县归市乡（现常熟市董浜镇归市村）新民农业生产合作社，为提高社员福利，与乡诊所签订了医疗合同，规定社员在乡诊所看病，可在合作社公益金中报销40——60%的医药费，1958年该县东张乡正式取名为农村合作医疗。
　　（二）发展期
　　1968年，毛泽东主席对湖北省长阳县乐园公社的经验进行批示。1978年，全国人大将农村合作医疗写入国家宪法。在此宽松的社会政治环境下，苏州和全国一样，农村合作医疗得到迅猛发展，1968年底，苏州地区和苏州市所辖的常熟县、无锡县、江阴县、沙洲县、吴县、太仓县、昆山县、吴江县，郊区的农村合作医疗行政村覆盖率就达到100%，实现了全市“一片红”。
　　（三）波动期
　　进入二十世纪八十年代，由于受当时农村经济结构调整、左的错误思潮及对减轻农民负担错误解读，以及合作医疗制度本身的痼疾，加上具体的改革措施未能及时跟进，农村合作医疗不能适应农村经济社会飞速发展需要，步履极度艰难，全国农村合作医疗行政村覆盖率一度下滑到5.6%，此时，尽管苏州农村合作医疗行政村覆盖率尚稳定在70%左右，但也实属是一个在政府强烈干预下的极低水准的医疗保障，与农村居民日益提高了的医疗卫生服务需求极不适应，也不能有效地防止或减轻因病致贫、因病返贫现象的发生，致使居民群众参与的积极性不高，发展进入了困境，形势逼迫需要研究和改革农村合作医疗新的发展思路与保障模式。详见表一、表二。

1996-2004年苏州市农村合作医疗人口覆盖率（%） 表一

 
全市
张家港
常熟
昆山
太仓
吴江
吴中
相城
园区
虎丘

1996
82.5
83.8
76.1
78.9
88.0
92.3
80.7（吴县）
85.5
82.0＊

1998
81.5
94.8
68.5
81.5
58.0
96.3
86.0（吴县）
73.4
66.7＊

2000
91.9
95.2
81.6
95.3
92.3
92.8
100（吴县）
83.0
79.0＊

2002
84.7
74.8
86.3
85.9
79.0
94.8
93.6
88.7
92.7
50.0

2004
92.0
86.8
92.3
99.7
95.0
95.1
98.0
92.1
98.3
91.9

注：＊为虎丘区（即原郊区）资料，不含新区数据。

1970年-2004年苏州市农村合作医疗行政村覆盖率（%） 表二

 
全市
张家港
常熟
昆山
太仓
吴江
吴中
相城
园区
虎丘区

1970
99.7
99.8
99.9
97.8
100
100
99.5（吴县）
/
100＊

1975
98.6
98.9
97.1
99.3
100
99.4
99.1（吴县）
/
100＊

1980
99.9
100
100
100
100
99.4
99.7（吴县）
/
100＊

1985
85.6
83.7
97.6
97.6
99.7
78.7
68.2（吴县）
/
100＊

1990
76.5
79.4
78.1
95.1
100
64.1
63.3（吴县）
/
66.1＊

1995
93.2
93.4
86.5
96.6
100
95.4
100（吴县）
74.4
83.5＊

2000
97.4
97.4
98.3
97.6
94.8
93.6
100（吴县）
100
100＊

2002
99.0
100
100
100
100
96.7
100
100
100
96.0

2004
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

注：＊为虎丘区（即原郊区）资料，不含新区数据。

　　（四）改革期
　　1993年，市农村合作医疗主管部门在全市范围内，开展合作医疗学术大讨论，同时组织力量深入农村基层进行实地调查研究。通过理论研讨和实际调查，结果提示：“农村合作医疗是社会保障体系的重要组成部分，属上层建筑范畴，上层建筑必需适应社会经济基础，适应居民医疗保障需求，适应农村医疗卫生事业发展”。过去以村、镇为单位的传统福利型合作医疗保障模式，由于受到统筹范围小，筹集资金少，保障重点不突出，管理水平低下等诸多因素的制约，已不能适应居民群众生活水平提高后所带来的新的医疗需求变化，形势迫切需要改革和完善农村合作医疗制度。为此，提出了建立以县（市、区）为统筹单位的大病风险型合作医疗保障模式的构思与设想。其目的是：重点解决以乡、村为统筹单位而无法解决的部分因患大病、重病所带来的高额医药费用和可能由此而产生的因病致贫、因病返贫的社会问题。嗣后，市卫生行政部门曾一度在常熟、张家港、昆山等地做试点前的宣传发动等准备工作，并愿意拿出一定数量的试点资助资金。当时，常熟市并为此制定了详细的实施章程，因碍于各地乡镇主要领导思想认识不一致，行动未果。
　　1994年，苏州市吴县人民政府在大量调查研究，总结经验基础上，果断得出：举办“县级大病医疗统筹”是解决部分群众患大病、重病所带来的高额医药费用，防治因病致贫，因病返贫的唯一有效途径，也是解决农村居民基本医疗保障，发展传统型农村合作医疗的有效实现形式的结论。为此，县委、县政府在国内率先作出建立县级农村大病风险医疗制度的决定。县政府专门下发了《关于建立县乡两级农村大病风险医疗制度的意见》（吴政发[1994]33号），文件规定，县级大病医疗统筹基金每人每年1.5元，由县财政按每人每年0.5元划拨，另外每人每年1.0元，由乡财政按所辖人口上划县基金专用账户；乡级大病医疗统筹基金每人每年5元，由乡财政、村集体、个人共同筹集组成。参加农民患病时，医药费在500-6000元，在乡级大病医疗统筹基金中按规定补偿，6千元以上在县级大病医疗统筹基金补偿，其中：6千-1万元，报60%，1万-2万元，报65%，2万元以上，报70%，县级实际补偿总金额不超过1万元。
　　其后，苏州郊区、太仓市、昆山市、常熟市、吴江市、张家港市等地均在市（区）财政资助下，先后建立了以市（区）为统筹单位的农村大病风险型合作医疗制度。
　　（五）创新期
　　在全国实施新型农村合作医疗大规模试点探索之际，对此种保障模式已有十年运行历史的苏州来说，下一步该怎么办？此时，市政府在认真分析形势和研究本地实际情况的基础上，果断提出了实施农村合作医疗保险的新概念，并于2003年5月以地方行政规章的形式，出台了《苏州市农村合作医疗保险管理办法》，此《办法》首先在指导思想、理念、思路上，其次在内涵、机制、运作模式等方面都有许多新的重大突破，为建立城乡统一的社会基本医疗保险模式，向前迈出了一大步。2004年昆山市除人均基金标准提高到200元外，在保障模式上实行“社会统筹+家庭保健账户”， 在保障内涵上实行“医防联动”，在保障形式上实行“补救结合”，在运作方式上实行“网卡联通”。真正体现了“客观全面、公正透明、方便快捷、补救结合、防治兼顾、资源共享、重点突出”的原则。2004年苏州市12个市（区）、85个镇、35个街道、1403个行政村，全面实行了以大病医疗统筹为主的农村合作医疗保险制度，年人均基金标准达81-501元，平均105元，其中：财政资助占55.8%，集体补助占7.9%，个人筹资占36.3%。医药费补偿一般在1千-10万元之间，补偿比例在45-75%左右，最高实际补偿在5万元左右，个别地区最大实际补偿金额达到15.2万元（苏州市工业园区），太仓市实行补偿上不封顶。今年全市农村合作医疗保险行政村覆盖率达100%，人口覆盖率在90%以上。
　　为保护农村弱势群体，体现健康公平，去年，市政府又出台了《苏州市农村特困人群医疗救助管理办法》，文件规定对农村低保户、五保户每人每年医疗救助不得少于200-250元，首先解决其参加农村合作医疗保险，其次对参加农村合作医疗保险的农村弱势群体，需要自付部分的医药费用，医疗救助统筹基金给予60%的再救助，而且上不封顶，将医疗救助与合作医疗保险进行“捆绑”，实行“补救”结合，产生了双向倍增效应。
二　效果评价

　　（一）社会效益评价
　　1、实践了对国际社会的承诺
　　“人人享有卫生保健”，即“人人健康”，是联合国依据世界卫生组织（WHO）的提议，向成员国提出的全球性卫生战略发展总目标。我国政府多次予以承诺，并在二十世纪末，结合中国实际，组织实施并最终基本实现“2000年人人享有卫生保健”阶段性规划目标。进入二十一世纪后，WHO又提出了2001—2020年新的初级卫生保健20年发展规划。建立和完善以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度，满足广大人民群众基本医疗需求，既是《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001-2010年）》重要指标，并占有较高分值，也是确保我国实现其总体规划的有效举措。
　　1995年常熟市代表江苏省13个初级卫生保健试点县（市）接受并通过国家计委等五部委组织的《中国农村2000年人人享有卫生保健规划目标》考核评估，使苏州市第一个实现《中国农村2000年人人享有卫生保健规划目标》的地级达标市，当时人民日报曾予以详细报道。
　　2、体现了亲民为民的宗旨
　　2.1树立了亲民为民和服务型政府形象
　　实施新型农村合作医疗是各级党委、政府认真贯彻落实党的“十六”大和十六届三中全会精神以及“三个代表”重要思想，牢固树立全心全意为人民服务宗旨，认真实施亲民为民和服务型政府内涵的具体体现。新型农村合作医疗是关系到农民“医、食、住、行”等切身利益，是政府实事项目、民心工程，深受居民的拥护和欢迎，影响广泛而深入。根据苏州市政府2003年底，对全市20项实事民意调查，农村合作医疗被市民评为“苏州市2003年十大民心工程”之一，结果提示，这既体现了市民对农村合作医疗的关心与支持，同时也反映了社会热点的高度聚焦。目前，农村合作医疗保险不仅受到广大农村居民的普遍欢迎和热烈反响，同时也受到相当数量的外来务农（工）人员，以及部分未能参加城镇职工基本医疗保险城镇居民的青睐，并且他们当中事实上已经有一部分人员参加农村合作医疗保险，这种城乡保障倒流现象，除了反映城市尚有部分社会保障空白外，同时也反映了农村基本医疗保障工作的较为完善，对他们个人而言，医疗保障从无到有，感觉到党和政府关怀重视，对外来人员感觉到乡情、亲情和有融入苏州大家庭感受，增加了成为苏州新市民的认同感和归属感。
　　2.2、实现城市化、现代化的需要
　　城市化的最终目标是要将农民从土地上解放出来，使农民变为市民，如何加快城市化、现代化步伐？面对数量庞大的农民群体和就业压力日趋增加的形势，使失地失房的农民得到妥善安置。在部分地区实行房屋置换政策的同时，又在积极探索土地换社保（包含目前实施的农村合作医疗保险）重要举措，此项行动也不失是一项亲民为民行之有效的措施。
　　“要小康，先健康”。群众简朴的语言，道出了对现代化的基本要求。没有广大人民群众的身体健康，就谈不上全面建设小康社会，更不用说率先基本实现现代化。党的“十六”大和十六届三中全会都对举办新型农村合作医疗提出了明确要求，作为建立和完善农村社会保障体系，提高人民群众生活质量的重要内容，同时也是检验和衡量一个地区推进城市化和率先基本实现现代化的重要评价指标。
　　2.3、符合以人为本的科学发展观
　　坚持科学发展观，就是要强调和注重人与自然，经济和社会和谐协调发展。抛弃“以人为本、健康第一”的理念，没有人与自然和谐，经济与社会协调发展，仅仅注重经济规模和硬件设施的快速发展，背离以人为本的发展理念，这种失去方向的发展，达不到循环经济提出的可持续之目的。办好新型农村合作医疗，除进一步完善社会保障体系外，尚起到改善投资软环境，促进地方经济社会发展的助推器作用，2003年，苏州市实际利用外资68.05亿美元，名列全国各大中城市首位，就是最好的例证。此外，它还较好地保护和修复了农村劳动力，维护了人民群众身心健康，这既是坚持以人为本，全面树立科学发展观的需要，也是经济社会发展的最终之目的。
　　2.4、解决“三农”问题的有效举措
　　农业、农村、农民问题是关系党和国家发展的全局问题。解决“三农”问题的核心是减轻农民负担，增加农民收入。抓手要从“减负增收”两个方面入手。这两个方面涉及到很多具体内容，目前对农民最敏感、最直观的是莫过于医疗、教育、农副产品价格剪刀差等方面，而医疗问题更是一个突出问题，用农民的话说：“过去是缺医少药看不上病，现在是有医有药看不起病”、“小病拖、大病挨、患了重病才望医院抬”，“救护车一响，一头猪白养”，简朴的语言道出了当前农村医疗卫生服务需求结构位移，即：由过去卫生服务提供不足，转向目前医疗保障乏力。因此，发展和完善新型农村合作医疗，既是卫生工作发展的需要，更是对农民实施保障性减负，解决“三农”问题的重要内容和有效举措。我国农民在历史上做过两次重大贡献，一是在工业化初期，农业为工业的发展提供了大量原始资本积累和工业发展原料，农业、农村、农民为工业的发展做出了首次重大贡献；二是在目前的城市化和工业化快速发展的今天，大量农民又要“抛地弃房”、“丢失饭碗”、“背井离乡”，做出更加巨大的牺牲。城市化、工业化、乃至现代化的实现，绝不能建立在牺牲农民利益的基础之上，保护农民利益成了当前重要的政治任务。因此，目前各级政府对农民实施的医疗资助，讲得透彻的，并不是一种财政施舍，而是对广大失地失房农民的一种利益反哺。与此同时，也是体现了我国政府在加入WTO后，为适应世贸游戏规则，保护我国弱势农业产业，维护农民弱势群体利益，改变对农副产品补贴形式，实行由明贴转为暗补，顺应国际通行惯例，增强我国农副产品国际竞争力。
　　3、引进了社会保险的机制
　　实施以县为单位的农村大病医疗统筹，与传统的农村合作医疗最大的区别是引进了社会保险机制，传统的农村合作医疗，是一种带有人人享有的福利型制度，在目前市场经济条件下，有限的医疗保障资源，难以实现 “全民福利”之目的。目前，就连实施高福利多年的美国、德国也在研究改革原有保障模式。实行大病医疗统筹，由于设有起报线和封顶线，并分段结报。不同于原来意义上的全报，这就出现了保险学中的概率问题，将保险的有关原理，应用于基金测算，医药费结兑。使参保居民在结兑概率面前“人人平等”，打破了 “人人享受”的传统福利型做法，首次将社会保险机制应用于农村合作医疗。
　　4、缓解了因病致贫的问题
　　苏州在全国虽然算是一个经济发展较快的城市，但是随着社会高度开放、人口老龄化、移民趋势加快、基尼系数偏大、影响社会发展不稳定的潜在因素逐渐增多。仅从医疗救助的角度看，全市有5万多名低保及五保人员，其中：农村有3万多人。这还是一个2003年静态数字。若随着社会保障标准提高；社会收入分配差异进一步扩大；大量外来贫困群体增多；再加上巨大的边际贫困人员（本、外地），即准贫困群体，数量庞大，而且逐年增多（详见表三）。

苏州市2001—2003年社会扶贫情况统计表 表三

项目
城乡居民最低生活保障已保总人数
  其  中（人）
农村居民占已保总人数的比例（%）

城镇居民
农村居民

2001年
32671
12300
20377
62.35

2002年
39802
12165
27637
69.44

2003年
51575
16098
35477
68.79

　　由此看来，做好新型农村合作医疗和医疗救助工作，不单单是医疗保障问题，更是一个起到防止和减轻因病致贫、因病返贫的问题。
　　目前苏州地区农村合作医疗保险普遍能够实际补偿到5万元左右。对于特困群体来讲，个人不需要缴纳一分钱，就可以直接参加农村合作医疗，而且可享受到95%左右的医药费补偿（救助），最高实际补救金额能达到10万元左右。这是民政救助和社会捐助所无法比拟与替代的制度性保障扶贫。2004年上半年，吴中区东山镇港东村特困病人郑寿洪因患尿毒症做肾移植手术，用去医药费20多万元，合作医疗补偿33444万元，医疗救助47122万元，补救金额合计达80566万元。
　　解决大量农村弱势群体的医疗保障问题，完全依靠政府财政脱离现实，尤其是对 “吃饭财政”的地区来讲，更是如此，必须依靠全社会力量及参保居民共同努力，构筑起制度性防止因病致贫、因病返贫的保障堤坝，才能真正做到“一方有难，多方相助”，同时，也充分体现了苏州地区，将农村合作医疗保险与医疗救助实行“有限捆绑”、“AA联姻”------“统一管理，独立核算”的独特做法与社会效应。
　　5、奠定了社会医疗保障基础
　　回顾苏州十年所走的道路，不难发现，当年实施的大病医疗统筹，它是一座架在传统农村合作医疗和未来社会基本医疗保障之间的桥梁，为传统农村合作医疗向目前的农村合作医疗保险发展提供可能和现实，同时也为明天建立社会基本医疗保险奠定基础。主要表现在:一是统筹范围上，实现区域性突破，从过去乡村小社区走向了县（市、区）大社会；二是改变了过去以居民互助合作为主的组织形式，实现了目前以政府为主导的组织实施形式；三是增强了参保居民的健康风险和健康投资理念；四是强化了政府公共财政对基本医疗和公共卫生投入意识；五是应用现代化医疗保险运行模式和结兑方式；六是建立了科学有效的监督机制和惯性运行机制。综合上述，苏州通过十年大病风险医疗的实践，无论从保障模式，还是从技术角度，都为未来建立城乡统一的社会医疗保障奠定了坚实的工作基础。
　　6、提高了居民生活质量和健康水平
　　6.1居民生活质量得到进一步提高
　　居民生活质量的提高，除恩格尔评价系数外，在直观上，反映了居民对文化、医疗、旅游等高档消费需求的提高。基本医疗保障得到解决后，对生活更加充实。医疗需求进一步提高，基本做到了“小病早治，无病早防”。根据全国第三次医疗卫生服务需求调查结果提示，苏南地区年人均门诊次数、年人均住院天数及年人均医药费用标准，均高于江苏全省平均数；而两周患病率、应就诊而未就诊人次及应住院而未住院人数分别较全省平均数低。特困人群保障基数由全国年人均700元提高到1500元，增加了对高质量的健康促进和文化消费。
　　6.2综合健康评价指标名列全国前列
　　健全的医疗制度促进居民健康水平提高，具体健康指标详见表四。

1994-2003年苏州居民主要健康指标比较表 表四

内   容
1994年
2003年
增/降（＋/－）

人均期望寿命（岁）
75.18
77.25
＋2.07

婴儿死亡率（‰）
13.8
7.90
－5.90

本地孕产妇死亡率（0/10万）
41.4
11.57
－29.83

传染病总发病率（0/10万）
456.52
193.29
－263.23

　　另外，全市已消灭或基本消灭天花、鼠疫、脊髓灰质炎、丝虫病、麻风、疟疾、血吸虫病等疾病。

　　（二）经济效益评价
　　1、基金链的稳定和高速运作
　　1.1、骨牌效应和裂变效应
　　1994年吴县县级财政在国内率先拿出0.5元，用于农村合作医疗建立县级大病风险医疗基金，当时年人均1.5元标准（其中：县财政0.5元，镇财政1元），不包含镇级人均6元大病医疗统筹基金，以后的骨牌效应在全市范围迅速得到显现、普及和提高。2001年底，国家计委等部门在常熟市、昆山市、张家港市调研，苏州地区的做法被中央决策时予以采纳，从骨牌效应顺序来看：吴县→苏州→江苏→全国。目前从中央、省、市，县（市、区）、镇（乡）五级财政都拿出资金，共同用于农村合作医疗，2004年昆山市人均基金标准达200元，10年增加了133倍。今年全市人均合作医疗保险基金将达到105元，其中55%来自于各级财政，详见表五。

2004年苏州农村合作医疗人均资金统计表 表五

 
总 数

（元）
其  中：财政（元）
集  体

（元）
个  人

（元）

市
市（区）
镇

全  市
106
1
20-70
0-65
0-388
30-90

市  区
91-501
1
25-70
0-40
0-388
30-90

常熟市
101
1
20
20
10
50

张家港市
111
1
35
35
/
40

昆山市
201
1
65
65
20
50

太仓市
81
1
25
20
35

吴江市
101
1
30
30
  
40

　　当年吴县县级财政0.5元的农村合作医疗资助资金，不仅产生连锁反应的骨牌效应，同时，又发生数量倍增的核裂变效应，威力巨大，影响深远。
　　1.2、基金倒正态三角形结构的改变
　　农村合作医疗基金是农村合作医疗制度赖以生存的基础，过去农村合作医疗制度之所以不够稳定，原因虽是多方面的，但最根本的原因，是缺乏政府引导资金。原来农村合作医疗资金的80%来自参保者个人，20%来自乡镇财政和村集体，呈现“头大底小”不稳定的倒三角基金结构，致使农民不愿意参加农村合作医疗。与城市医保“9+2”模式（“9”是由用人单位出资，“2”由个人交纳）正三角相比较，刚好相反。农村合作医疗除了标准低以外，个人负担太重，缺乏吸引力。目前，这种状况正在得到改变。据2004年苏州统计数据提示，全市农村合作医疗保险资金65%左右由财政、集体负责（其中：财政占55%），基金结构已由倒三角转为正三角，使基金链的稳定性得到加固，强化了有效运作，增加了群众参与度和吸引力，详见表六。

2002—2004年苏州农村合作医疗基金构成比例表 表六

 
年人均金（元）
其中：财政（%）
集体

（%）
个人

（%）

合计
市
市（区）
镇

2002年
41.46
21.54
/
7.94
13.60
31.55
46.91

2003年
52.3
37.67
1.91
17.02
18.74
21.41
40.92

2004年
106
55.0
0.94
29.25
24.81
10.0
35.0

　　1.3、拓展了统筹范围，做大了基金总量
　　与传统农村合作医疗相比，新型农村合作医疗明显扩大了基金统筹范围和参加对象，体现了医疗保险大数法则。过去传统农村合作医疗多数以乡或村为单位，即：“村办村管”，或“乡村联办”等形式，其统筹范围小，参加人数少，一般村多在1千人、乡在3万人左右，难以抗击较大医疗风险，而现在实施新型农村合作医疗，一般多在30-60万人左右，统筹人数较过去乡镇统筹扩大10-20倍，真正实体现了医疗保险大数法则，再加上农村合作医疗人均基金标准的提高，按2004年苏州市人均106元计算，一般县（市）可筹集合作医疗资金5千-6千万元，全市共能筹集资金3.3亿元。这批基金半数以上，即1.7亿元左右用于农村居民患大病、重病所带来高额医药费用的补偿，若按人均实际补偿1万元金额计算，可有1.7万人受益。可是，近年来昆山市、太仓市、工业园区、平江区等地不断发生30万元以上的高额医药费用，今年，工业园区娄葑镇王建男患者，因患白血病用去医药费35万元，合作医疗给予补偿15.2万元，昆山市巴城镇巴城湖村姚凤鸣病人因患尿毒症从2002年以来，用去医药费60万元，仅2003年就得到近5万元的补偿。由于基金总量的扩充和做大，使农村居民过去不敢想像的医疗需求成为现实（如：肾移植、白血病等），使参保者实际能够得到5-15万元的医疗保障空间。