新浪网和《南方周末》联合邀请原卫生部医政司司长于宗河先生、北京大学公共卫生管理学院的周子君教授作客新浪聊天室，和网友共同探讨医疗卫生制度改革的问题。以下是聊天实录：

　　主持人 ： 各位新浪网友大家下午好，欢迎来到新浪嘉宾聊天室。今天新浪网和《南方周末》联合邀请两位嘉宾谈一谈医疗卫生体制改革的问题。首先介绍一下嘉宾，这位是原卫生部医政司司长于宗河先生。

　　于宗河 ： 下午好。

　　主持人 ： 这位是北京大学公共卫生管理学院的周子君教授。

　　周子君 ： 大家好，很高兴今天下午在新浪跟大家见面。

　　主持人 ： 在座还有《南方周末》记者曹海东先生。

　　曹海东 ： 大家好。

　　主持人 ： 我们这次聊天的源起是国务院发展研究中心发布的一个报告，《对医疗体制改革的评价与建议》。于司长可以说见证了医疗改革的整个过程，能给我们简单介绍一下当初医改的背景以及历程吗？

　　于宗河 ： 我首先说一下，我对医疗卫生改革一向比较关注，在98年以前我亲自在一线岗位上，那个时候直接操作这些东西。98年以后就做学会的工作，但是由于作为一个医生，一个管理者，一个业内的人士对这项工作还是一向比较关注，应该说中国医疗体制改革已经经过了二十多年，这二十多年也是风风雨雨，非常曲折。大致的一个过程，一开始是八十年代初，那个时候定的一个基本的大路子，就是医院自己创收，zhengfu的拨款逐渐的减少。另外一方面，医疗价格又控制的很死，医院要存活下去相当困难，所以那个时候就流行一句话，前门后门堵死了，只好开天窗透透气。医院创收，医院自己有收益，然后医院搞一些建设，发人员的工资，补贴，从这开始，一直到后来出现了zhengfu拨款的这一段时间，当然有些地方是还继续有，但是都已经减少，有的地方就已经完全断了，完全没有，所以就提出一个卖医院的方案，既然办不了国家就要退出去，医院卖掉，所以这些年来一些地方卖医院，而且也提出了改制的说法，同时民营资本大大进入，不但国内民营资本，要鼓励国外的任何地方都要来，也可以投入。

　　总的来说，是出现了一个二十年来风风雨雨的这么一个时期，出现了很多问题。

　　主持人 ： 很多人都有这样的疑惑，医疗改革到底在改什么？是改制还是改什么？

　　周子君 ： 可以说多方面，不光改制问题。现在衡量医疗体制改制的效果，更多是社会、zhengfu几方面能不能做到最满意的结果，这是我们最终改革的一个目的。任何一个体制最后都是让老百姓受益，这是最终一个目的。

　　主持人 ： 现在很多患者反映的问题主要集中在药费支出很高，滥用抗生素，大检查等等，大体上就是看病难，看病贵，为什么医疗体制改革这么多年，还有这样的问题存在，根源在哪里？

　　于宗河 ： 这个问题很深刻，不是简单几句话就能说清楚的。

　　曹海东 ： 九十年代初好像就有这样的问题。

　　于宗河 ： 这个问题可以分两部分来看，一部分医疗费用上涨这个是全世界的事，不是光中国独特的一件事，全世界都在为医疗费用上涨带来的负担而想方设法。现在医疗技术进步，新技术层出不穷，更新换代特别快，老百姓也愿意享受这样新的技术，医生作为业内的专业人员要有成就，新技术不能不跟事业潮流，他也有追求，这是公开的一个方面。

　　另外一方面，在医疗管理方面别的国家也是这样，有过度需求，过度需求不是老百姓自己要求，也有医生引导，医院引导。再一个就是极大的浪费。这些我觉得在我们中国也存在。还有一些在市场上不规范的操作，一方面医药系统从整个卫生系统里面分出去单独进行一些市场操作，那些加价、定价不合理，整个流通领域当中一些费用，都作为正常市场推销的一个手段。那么到了医院反而这些不合理了，老百姓看，因为药品是从医院手里出的，实际上加的价在医院只能拿到15%的提成，这15%是国家从解放初就定的政策，“以药补医”不是“以药养医”。我们今天能有这么大一个体系，那是中央人民zhengfu从开始建国以来，用药补医而养起来的这样一个体系，这是为中国人民，为我们的党做出了贡献的，今天不能说全盘否定，以药养医完全是错误的，这要研究研究历史，对这个问题，药品当中这些不正常的操作，完全是市场带来一些问题，不能完全归咎于医院。

　　主持人： 刚才提到“以药补医”，现在这份报告又给我们提出一个新的方向，要“医药分离”，这样可以使药价相对低下来。

　　网友：现在是以药补医，医药分离以后用什么补医，我们知道诊疗费也是很低的，如果光*收取症疗费用完全不够，周教授您对医药分离的观点有什么看法吗？

　　周子君： 医药分离整体上是趋势，很多国家都这样做的。怎么补偿医院的问题，医院发展到今天，确确实实给很多老百姓带来很多便利感，也解决以前看不了病的问题。同时我们看到成本大大提高了。现在我知道北京有一家医院，两个人一间病房，有空调设施挺好，当时报北京市物价局要收100块钱，后来只允许20块钱，这样医院就赔本了，医院好多医疗服务以前制定价格都是偏低的，这样医院怎么维持经营？我们不说发展，维持经营最起码做到收大与支，药这方面是国家允许的，但是药和医紧密结合又会有很多问题，现在国家也看到问题了，似乎想把这个分开，分开就是你刚才说怎么补？补无非就说跟我们住旅馆一样，这个旅店成本90块钱比90块钱高才行，价格越来越理不顺，很多医院和医生想其它办法，我们认为是有解决问题的办法的。

　　总体来讲我们认为价格要理顺，理顺医疗服务价格包括成本，确确实实成本低的，满足不了成本的价格要提上来。这个东西这样做了以后，医疗价格是不是就下来了，是没有办法打保票的，整体是世界各国，医疗服务价格总是往上走，我们国家也是这样。因为人民生活水平提高了以后，这方面的价格，花的费用是越来越多，需求也越来越多。我们不能保证说，我们没法说用这个价格多少，贵不贵评价我们医疗体制改革的失败和不失败，这个东西是很难的，不能单用这个指标来说。

　　曹海东： 周老师，按照您的观点来说我们这二十年改革是不成功的。

　　周子君： 这个结论下得比较简单了，评价一个东西从多方面，刚才我们提到最重要老百姓、社会、zhengfu要满意，这是我们来评价一个系统的标准，因为这个东西不管做什么大家要满意，大家觉得这个东西好。好的情况下，这个东西我们回过头来说其中有两个问题，我们现在说否定他的问题，另外说不成功的，一个是看病贵，其实看病贵有两个问题在里面，一个确确实实我们城市低收入人群特别农村人群，没有任何医疗保障，确确实实这部分人收入非常低的，这样的话他们带来经济压力负担特别大，这个问题解决不是说医院要提供无偿的医疗服务，而是国家建立医疗保障制度，特别农村人口，老百姓，都纳入医疗保障的话这个问题可能就好得多了，不会出现大病就倾家荡产的现象，这个我觉得是一个最基本、最根本的问题，建立社会保障制度。

　　再一个确确实实提高医疗服务，于司长提到有不合理地方，我们也承认说在整个行业里有不合理地方，有虚高定价问题，这个东西通过服务、折算监管、规范把不合理收入的地方控制住，比如我这个东西就值20块钱，别人懵你说50块钱，也卖你了，大家认为合理的利润是可以的，这个东西需要价格监管，zhengfu、社会，包括老百姓共同负责。整体来讲服务总是要做好，老百姓今天之所以有很多不满意的地方，我们现在对医疗服务不光是价格不满意，可能对服务态度也不满意，等待时间也不满意，对很多方面也不满意。

　　曹海东： 我上午看新浪网一个调查，90%的患者对医生的医护水平都是不满意的。

　　周子君： 这是一个问题。看病难的问题，其实看病难在北京，外地可能类似情况不太一样，在北京真正看病难是一些大医院，知名专家看病难。到中小医院，街道医院，区级医院我可以保证一点都不难，去了以后马上就看病，不用等很长时间，态度也好，为什么老百姓不去，现在医院也有两极分化的问题，大医院医疗技术水平越来越好，设备越来越好，小医院医疗技术水平这几年没有发展，比以前肯定好了，这个东西要有一个比较。整体来讲小医院技术设备水平发展比大医院发展慢，大医院的医生不愿意到小医院工作，这也是一个问题，不能通过强制，以前可以，现在不可以。

　　于宗河： 我先不说对他们的调查报告究竟是同意不同意，不是简简单单的同意不同意。我认为整个医疗系统当中存在六个问题，这六个问题改革没有解决，而且现在看来我觉得变的希望不大，第一看病贵的问题，除了全世界共同面对的技术发展、群众要求提高、医务人员要求提高技术之外，诱导老百姓过度需求，现在还特别加上保护性医疗，过去我们医生看病对自己考虑很少，有危险，有困难，我们有1%的希望我们就敢于去做。可现在不敢，防着自己，来了一个病人就进行多项检查，需要不需要我都给检查，现在心里负担很重，一旦日后出事，找到我的根据，说明我没有什么问题。因为现在最高法院受一个司法解释，这个完全是不对的，诱导医务人员必须实行自我保护医疗，我就是做再多的检查，原则上是对的，我没有什么错，但是你一旦反过来没做检查，你说我有问题，那我就没有办法，保护医疗在我们国家，是由政策造成的。

　　还有一个浪费。所谓浪费就是医院在病人身上用贵药，有15%的提成，包括抗生素滥用，还有大型检查。

　　第二医院分配不均，大城市大医院80%的人财物都在大医院，这个道理我们现在可以深刻的考虑一下，到底怎么造成的，我看现在没有一个准确的答案，这个问题应该好好思考，已经充分证实农村和城市差别已经超过以前毛主席那个年代，现在我也问一些农民你到底有病来不来看，多数回答不敢来看，要是来看砸锅卖铁，倾其所有。到了医院一旦人才两空矛盾是相当尖锐的，很困难。所以农村和城市资源配置不均，是因为没有zhengfu的干预，干预不够，完全*市场来调配，市场哪个地方挣钱哪个地方投，医院就是这样走向。医生是孔雀东南飞，都是往有钱的地方去，谁也不愿意到农村去。为什么好医生不下基层去？没钱挣。

    第三我们国家医院没有分流，没有转诊，没有层次，这跟过去划区分级分工医疗制度完全不一样。刚才周教授讲的，这个东西是要行政干预，行政不干预不行，要有经济、行政、法规这些措施和经济杠杆来干预分流才行。为什么国外做到一有病先到基层看，75%的病人先到基层。不经过一般社区医生或者家庭医生看，不给他报销，医疗保险不给他负担，为什么别的国家能建，我们不建，这是不负责任的，不是这么个问题。包括我本身在内，我有病我也愿意到附近去看，问题是现在做不到那一点，没有分流，没有专诊，这什么造成的？

　　第四个问题医院无序竞争，大医院抢病人，现在大医院的零置率达到一万，恐怕，这在医学上非常可怕，我当过20多年医生，在门诊如果一个单元时间，我们在这说上午4个小时，看20个病人就是很粗糙，前面那个人想多问几句，心里马上烦了，下面的病人还在等着，这很不正常。我们国家大医院，老百姓有疑难重症找到你这来，想一吐为快，把我的事情问得很清楚，你就给人家几分钟，甚至连查体都没有查体，走人，连问题都没有问，他怎么能高兴？有一点问题怎么能饶你一个大夫？本来我们三级医院是国家和zhengfu，党和人民给老百姓解决最疑难的问题，应该拿出20分、30分、40分、50分甚至一个小时来解决他的问题，现在几分钟就给打发了，现在也难看到专家号，可能极个别找找熟人给你带到办公室看一看，那有几个人？而且这些大医院对病人多乐此不疲，越多越好。现在提出一个口号，抢占医疗市场，抢占医疗份额，这些话都是把这整个体系破坏了。最好全世界全国病人都到我这里来，我收入多。现在机制是这样一个机制，没有专诊，没有体系。

　　第五个方面，四不满意。首先老百姓不满意，有轻病了到基层去看，有水平医生不在那，打发走。到大医院三五分钟打发掉，转到贵的上来，我觉得贵的问题不是很主要的问题，当然也是给老百姓增加一些负担。但是贵的问题回头还可以再谈，老百姓不满意，社会各界不满意，服务态度不好，大医院一天看一万多病人不走后门怎么办？zhengfu不满意，zhengfu听说老百姓不满意当然他就不满意，事实上有好多问题是zhengfu的政策不对，我后面要说的中央zhengfu政策非常对，下面一些zhengfu不听话，很不听话，有些政策不对，甩包袱，我觉得没有体现“三个代表”思想，没有给为老百姓的思想，没有执政为民这样一个想法。总想甩包袱，而且甩这个包袱还振振有辞，“体制改革，zhengfu退出来，什么资本都可以进来”。现在不知道做大蛋糕，蛋糕是什么？蛋糕是中国的卫生总费用五六千亿，就是一个蛋糕，医院越多，分蛋糕的人越多，大家都抢呗，蛋糕是在这呢，这个蛋糕没有做大，是分蛋糕的人多了，他没有看到这个，把大家都弄到这里来，比较乱，竞争无序，抢病人，大家都不满意。

　　四不满意，卫生界自己也不满意，大夫整天挨打，甚至有人身伤害，这怎么能满意？他自己也不满意，他自己也不知道为什么造成这样？中国的医生为什么地位这么低？他正纳闷呢，划问号，这个东西我觉得我们看得很清楚，我们分析我觉得很清楚。

　　最后跟国际上有很大差距，国际上有一个体系，有一个分流，有保险，咱们没有保险，保险覆盖面很小。

　　72%的农民里面，大多数是自费，自挑腰包的，没有医疗保险。我们没有专业体系，没有分流机制，老百姓也没有医疗保险，在这个基础上你又搞市场潮流，把医务人员和病人直接像你面对面的，你是病人，我是医生，咱们俩用钱交易，我给你看完了，你交钱，说是这样，中间没有一个缓冲地带。从六大问题来看，现在解决的希望不大，还没有，指导思想没有解决，没有全盘的设计，没有全盘的规划。

　　主持人： 海东曾经去宿迁采访过，我们知道宿迁作为试点走的是市场化的道路，我很想了解下从患者角度来说在那里改革前和改革后看病是容易了还是难了，收费是是高了还是低了？

　　曹海东： 宿迁医改和教育改革同时进行的，宿迁当时在全国争议也是非常大的。我去过宿迁两次，去年去过一次，前一段时间又去了一次，两次去的时候给我的感觉不同，第一次去是去年年底，正赶上在全国都在改制时期，江苏、浙江，两地看了一下，当时大家都在改制，所以你到那个环境就发现，它的确给zhengfu，财政增加了非常多的收入。改制下来一亿多的发展资金，投入到公共卫生服务体系里面，但是我这次去的时候又感觉不同，主要当时是咱们于司长和高部长都在说，市场化努力方向，但是去的时候看见说，当时江苏省卫生厅也到宿迁调查过，他采取一系列调查问卷，最后得出来一点，宿迁病人就诊费是高了，还有药品费用也是高了。但是我也问过当地官员，他们的一个观点，这种调查是一种个案，所以不能反映全部情况。但是我在底下采访的时候发现是这样，从整个病人观感上说，现在和以前对比费用还是高，可能的话我们也不排除说因为经济水平增长这样一个情况。但从就医的容易程度来讲，的确是增长了，以前要去南京、徐州市那些地方看病，现在在宿迁本地就可以解决。

　　主持人 ： 已经非常市场化了。

　　曹海东 ： 是，135个医院里面，133个完成了体制改革，完全是市场主导。我当时参考案例后，这时也不能说对他的改革成败下论断，因为要放长时间来看。

　　主持人 ： 作为一个地区，还不能代表总体。周教授对地方上医改市场化方向有什么看法？

　　周子君 ： 宿迁只是一种模式，只是一种尝试。像刚才咱们谈到，现在我们下结论我自己觉得为之尚早。我们做一个评估，不是改完以后马上一年、半年这个东西怎么样，我们要看两年、三年更长一点时间。

　　总体来讲刚才也谈到市场化的问题，实际上市场化和zhengfu主导是不矛盾的，我们说这个东西是一个互相补充。现在大的环境是社会主义市场经济，没有一种环境说医疗卫生服务完全要zhengfu严格控制的，这一点任何一个国家都做不到的，这个东西就是我们现在面对问题，zhengfu和市场怎么样结合的问题，或者怎么样来配合的问题，这个问题确确实实需要研究，需要来做的。我们发现目前很多地方，包括宿迁，zhengfu完全不管了，完全*市场，这样不行。低收入人群是需要zhengfu国家拿钱保障的，这是zhengfu责无旁贷去做的。但不是所有人群都是zhengfu拿钱，像以前计划经济zhengfu也拿不出钱来，全世界很多富有国家也拿不出钱来。

　　这个问题从我们角度来讲是要有一定计划，这个计划说老百姓没有保障，*社会力量建立不起来要*zhengfu。但如果这个地方有市场的时候，这个地方如果能让市场发挥作用的时候，zhengfu责任就是监管，zhengfu不用办医院了。于司长刚才谈到这个问题，城市占医疗资源80%，农村占20%，和我们人口比例整个倒过来，不是今天倒过来，80年代之前就倒过来。说明我们改革二十年，这个东西没有改变。八十年代改革之前，那个东西根本没有市场，但那会儿也是农村占20%，城市占80%，那个已经成为现实了。我们说市场化没有问题，因为老百姓想通过市场，通过竞争得到更好服务的态度，这个东西没有错的，如果没有竞争，而强制让老百姓到一定机构，这个东西老百姓是接受不了的。你说商店，你知道这个商品价格很贵，服务态度又不好，你说你强制性必须让他到那买去，为什么？这个权利更多给老百姓，哪的医疗技术好，哪的医疗技术水平高，哪便宜我就要去，这是老百姓权利。通过这种方式，zhengfu做监管，你作为医院开业来讲，没有任何你最低保障是什么？你符合什么样条件，这个东西是要zhengfu管的，zhengfu管好这个东西这是zhengfu主要抓的。至于说医院怎么办？在别的国家，医院倒闭是很正常现象，在我们国家没有。

　　所以这个问题，要*市场，有些地方要*市场，有些地方*zhengfu，关键是这个东西我们怎么样找结合点，zhengfu应该管多少，管什么。从我们角度来讲zhengfu最急需解决公平问题，解决老百姓没有医疗保障问题。我们知道去年北京有一家医院，一个医院拿了zhengfu十个多亿，这是zhengfu投资问题。还有很多医院，一年拿几个亿这是很正常事情。大量的钱就给大医院了，大医院投资以后，各种成本上来以后，只能收费往上涨，跟王府井一样，王府井全部东西改造了以后，你今天再看王府井租赁比以前贵多了，商品价格肯定要涨。这个东西是一个选择，有些人愿意去王府井，有些人说我还是愿意去周边一些商店，也可以选择。不能说zhengfu投资我认为重要我把这个地方钱投进去，最后涨了以后老百姓承担、社会要承担。所以可能换一种方式说，社会医疗保障是说买服务，我zhengfu把这个钱就是用在老百姓身上，你谁提供服务好，谁的质量好，谁的价格低，价格合理，老百姓得的多，医院得的钱多，得的钱多自然就发展。有些医院没有钱，老百姓又不去，就要淘汰了。zhengfu要管这个地方必须要有一个最基本医疗服务，这是zhengfu要管的。不能像宿迁一个，我们想医疗服务市场，一个地区必须要有一家医院，假如这个地方没有，zhengfu要投钱来建，最基本的。

　　曹海东 ： 满足最贫困的人。

　　周子君 ： 自己没有能力保障自己的人。但你要说高层次，一个月有一万块钱收入，几千块钱收入，你给他基本医疗服务他是不会满意。北京我们经过调查不是最基层老百姓不满意，白领也不满意，他没有时间看病。

　　曹海东 ： 这会不会影响公平性，我比如说我是一个白领层次，我就可以享受到比较高的服务。而普通老百姓，他可能贫困，他就应该享受到比较低的医院去？

　　周子君 ： 我们自己认为医疗服务没有高低，当然服务设施可能有好坏，但医疗服务救人的时候不可能说这个东西我给你出三分的力，医生没有这个概念，医生就说把这个人病治好，这是医生责任。当然这个东西确确实实现在我们存在这个问题，这也是跟其它市场改革不一样的东西。通讯市场，手机我们前几年说两万块钱，这可以显示你身份，很多人说贵我买不起，我没有那个条件，不用就是了。但是医疗服务不是这样，他有病没有钱的时候必须要有人给他治，这是伦理道德问题，这东西怎么治？*zhengfu，我们事医疗服务市场是特殊的，从这个意义上来讲和其它确确实实不一样，你汽车也是一样，有人开几十万的汽车，没有什么羡慕。有人说我就开不起汽车，我就走路，这是大家都认可的，但是医疗服务是不允许的，医疗服务再没有钱的时候，他有病的时候也必须要有人给他治，这个东西*体系，*这个社会建立体系来保障这些人。

　　曹海东 ： 您刚才说到一个地方必须要有一家医院，由zhengfu投资。但是卫生部下面也有自己的医院，这样不可避免会照顾到自己，另外卫生部本身也不可能让财政来投入到小规模医院去。而且可能会造成一种情况，如果你投入的钱比周边平均水平低的话，很可能造成医生会向外流，这些问题怎么避免？

　　周子君 ： 公立医院也有定位，公立医院做什么，不是说所有医疗服务都能满足的。以前我们搞了很多形象工程，所谓形象工程那个钱一定花在广场上或者花在大建筑物上，那是zhengfu想的，但实际上这种投资体对医疗服务来讲是不一样的，我们那叫锦上添花，医疗服务体系解决雪中送炭的问题，这是zhengfu要解决的。那个大医院，自己有能力，zhengfu不给他钱他也能挣到钱，他提供各种各样特需服务或者其它服务也能发展。相反说基层医院来做。但这个东西，zhengfu给了钱以后怎么做的问题，以前我们不讲绩效考评，现在发现乡镇卫生院，zhengfu投大量的钱。包括北京小的医疗机构，医疗设施条件跟以前不一样，有大的改善，但是没有老百姓去，我们现在小的医院平均住院率只有30%。

　　曹海东 ： 会不会有种心理预期我一定要去大医院才能得到比较好的医疗服务。我如果去乡村医院得不到好的医疗服务。

　　周子君 ： 这是一个，人总是这样想，包括有一部分人有病了以后要去大医院，这是人之常情。不是说我一次就解决问题了，我不希望一级一级转，转完以后我再花一笔钱到别的地方去。

　　于宗河 ： 铁律，大家都这样做，不能变。一般来讲你在基层一个机构，而且基层医疗机构的人员和设备，常见的多发病肯定是省钱。国外是你有病不去社去医院看，大医院就不接诊。

　　周子君 ： 我们在基层医疗单位从事工作的人员水平跟国外没有办法比，这个东西必须达到一种水平，老百姓放心，我感觉到这个常见病你能给我治我才会去。

　　所以这个东西需要一个好的机制，以前说zhengfu给你钱，培训，但是有些人素质就是提不上来。这个诊所，社区服务中心也好，诊所也好，我知道这个东西就是协和或者北大医院的，他不是最好的，但是他是一个合格的医生，他在我这个诊所看，那我还会排队到别的地方去吗？我不会的，我肯定找就近的。

　　需要一种机制，没有不可能的，有合理机制的话这个东西是可能的。

　　曹海东 ： 这个机制前提就是你要有一定的钱投入到里面去。

　　周子君 ： 不是钱的问题，是机制的问题。深圳所有的社康中心，大医院才能建立社康中心。不是谁都可以建，大医院建的社康中心就是他的大夫，他这个病治不好马上就转到大医院，老百姓很放心。所以这个东西就是一个体制，因为我们这种体制现在没有打破，就是行政一级一级的，区级医院就不允许大医院在这做，大医院做不了没有积极性，大夫怎么会来。相反假如我们允许，放开医疗服务市场，允许大医院投资小的社区医疗服务站或者中心，大医院就来投资、兼并，这个东西我想可能问题就好办一点。

　　曹海东 ： 如果资本都进来以后，兼并的话，如何来保证它对市场公平性。我在宿迁那边采访，包括我们其他记者去别的地方采访，如果大的医疗集团进入当地医疗市场兼并，首先选择你这个地方最好的医院，兼并以后相当于形成一个虚拟的垄断市场，这样的话会不会导致新的一种就医的困难？

　　周子君 ： 我们国家新的《反垄断法》正在制定，希望《反垄断法》出来以后能得到解决，确确实实存在这个问题。

　　于宗河 ： 这个体系怎么建立，不是简简单单的，大的经济方面的集团、资金来买一些医院就能解决的，不是这样。体系究竟怎么建立起来，回到这个问题上我们再把它说一下。中国在建立什么体系，中央很清楚，咱们大家再看看1997年1月3号发表的5号文件，《中共中央国务院关于卫生发展改革的决定》，在中国建立什么样的体系，如何建，它的方针是什么，它的政策是什么，那上面都说得很清楚。所以我回头来说这个事，中央从来没有讲说是把医疗改成市场，从中共中央国务院这一级从来没有，文件也没有，到卫生部，卫生部也都是说适应市场经济，所谓适应市场经济，经济领域都是市场，在医疗上方面是不是可以引进一些办法，市场当中一些机制，考核成本核算等等这样一些，有一些竞争，但是我不同意现在有些竞争，抢病人，分一块蛋糕的那种竞争，我不同意那种竞争，还是得有序。连克林顿都知道有管理竞争，美国搞商业化运作，到他执政的时候，他提出来要有管理的竞争，英国曾经有一个引进是内部市场经济，都没有敢讲完全市场化。英国这些年也讲，有医院可以有民间资本进来，十多年才搞了二三家医院，他们很慎重，不像咱们现在一个地方zhengfu，你卖光卖的越彻底，越改革这些观点是很不对的，体系怎么建立，中共中央决定里早就说清楚了，问题是真正建立体系，用什么来建，走什么路子，用一些什么样的政策，有虚的有实的，有些大原则不能破坏，有些政策要对头。

　　比如讲zhengfu这件事，不管你是走市场也好，还是走所谓的规划为导向、计划为导向也好，zhengfu必须主导，zhengfu主导不在于你拿多少钱，任何一个国家的zhengfu，也不可能拿出百分之百的都给你，美国也拿了20%，英国可能多一些，有一些福利国家拿的多，那也是老百姓的钱，通过他的手分给老百姓，那是税收。因为任何一个国家zhengfu不可能都拿，咱们国家现在是拿的钱财政拨款30%到现在15.3%，在整个费用里面是降低的，那倒没有关系，问题是zhengfu该拿的钱要拿，哪怕是15.3%，你该拿，该增长你得增长，剩下的那些你得有政策去组织、去协调、去整合，不能一甩了之。有一个说法，市场是零的，交给市场，现在越弄越乱，解决不了。卖给一个大企业医院这些问题就解决了？解决不了。据我了解一个集团买一个大医院，四千万卖掉，无形资产哪去了？说起来这个问题很复杂。人家经营几十年、上百年一家一医院，不管谁经营，国家经营还是人民经营的，有形资产可能就算四千万，无形资产比有形资产还要多，为什么四千万就卖掉了？卖掉了而且他也不投入，还赶快往回收，一年一两千万，一两千万往回拿，解决不了这个问题。我觉得zhengfu该拿的钱量力而行，根据你经济发展水平，但不拿钱是不对的，不拿钱违规宪法，宪法第41条和第54条，都有上述国家怎么举办卫生事业。中华人民共和国公民老了以后，有从zhengfu得到医疗、养老这样的帮助的权利。你把它完全甩掉了，交给市场去办，zhengfu干吗了？zhengfu是不称职的，职能能力不够的，这样不行。

　　我觉得体系说得很清楚了，就是走什么路，走什么路能解决。

　　主持人 ： 还是在探讨中。

　　曹海东 ： 市场化或者走公立医院的产权改革，包括zhengfu主导这个问题在卫生部也是争议很大？

　　于宗河 ： 争议一直没有停，从八十年代一开始，这个问题就在争议，我记得很清楚，1993年那个时候是断奶断粮，当时很多zhengfu，跟医院你们自己养活自己。卫生部也有人提出来，建设*国家，吃饭*自己。实际上就是想甩包袱，那些人员正中下怀，卫生部门，自己主管部门都这样说，当然人家何乐而不为，甩吧，甩，准备给你断奶断粮了，那个时候我记得是鞍山市卫生局局长带着几位院长来找，说我们马上就要断奶断粮了，怎么办？很多地方都告急，那个时候我们就举行一个全国性的会议，殷大奎副部长在会上做了一个报告，断奶断粮完全市场化的操作，美国是这样操作的，这个在中国不适应。

　　主持人 ： 但是美国也被证明并不是很成功。

　　于宗河 ： 他自己的专家都告诫我们卫生部长，曾经非常有名的专家亲自跟我讲，他说你们中国可千万不要走美国那条路。有的国家想走美国这条路都没有走成。他说当初请他帮助他们走商业化的路，结果他说做了半天，看来不行。所以我说现在唯独美国走商业化的道路，其他美国都没有。咱们现在步美国后尘步的厉害，我不否认美国的技术是先进的，美国整个体系也是对的，是先看基层，但是由于是商业运作，浪费是非常严重的，我们全国的国民生产总值才顶人家的医疗费用，我们怎么能养得起像美国那样庞大的市场？所以他们行得通我们也行不通，何况他行不通我们更不行。

　　主持人 ： 最后请两位给我们概括一下你们觉得在医疗改革中，市场和zhengfu到底应该扮演什么样的角色？

　　于宗河 ： 说这个问题之前再补充几句，市场机制不是不可以用，但是作为管理手段，管理办法，借鉴来应用，而不能用它来分配资源，用它来分配资源肯定不行，人都要往有钱的地方去，资金往能赚钱的大的医院走。为什么现在大医院规模，比改革初期膨胀的不得了，收不住，现在我看还收不住，我觉得机制可以用，但是又有限制，zhengfu要主导，zhengfu要在筹集资金这个问题上很下工夫。现在不是说我们国家不知道这个体系怎么建立，我们的经验有国际经验有，模式有，不要说别的，远的不说，香港很好，它是我们特区，是不是国家都一定得国家掏钱，不是，国家要组织，这部分经费zhengfu怎么保证，zhengfu这笔钱往哪花怎么花法，兜底比较好，把最穷那部分兜起来，也可能全部兜，少部分兜，但至少起个兜底作用，不是办几家医院，最后花费上有一个兜底。其它那些经费，分几大块，看看究竟怎么来。现在有一块已经解决了，医疗保险这一块虽然水平低，但已经有了，将来要覆盖面，两亿人口差不多解决，无论怎么样老百姓20%要承担，无论是你还是我还是谁，20%还是应该掏。剩下怎么筹集zhengfu拿出方针政策来，拿出一个全盘计划，不能光看医院，要全面的来规划这个事。所以我现在回头说那句话，zhengfu主导，市场一些机制作为借鉴，拿来作为管理办法，管理手段。

　　周子君 ： 这个东西很难，每个人想法不一样。确实医疗服务行业不是一个牟利的行业，这一点我想非常明确的，因为它做善事的地方。这一点是很多包括我们现在医院牟利倾向太重了，这个东西确确实实医院生存发展，zhengfu不给钱，包括其它行业进来，但这个行业确实不是牟利的，是做善事的地方这一点明确。

　　但是从zhengfu角度来讲，我们希望zhengfu说这个东西监管，zhengfu引导这个行业发展，这可能是zhengfu定位。因为很多国家zhengfu都是这样定位，zhengfu不可能包办所有事情。但是zhengfu设计这个框架、体系这个东西，包括所有社会上各种各样的力量，大家一起来共同来策划，或者再提供一些参谋意见。但这个东西确确实实也不是说这个东西我们今天完完全全是失败的，我们从头把前二十年经验全部拿掉出现一个新的，这是不可能。我们只能在现有基础上逐步完善，逐步往前走，我们把不完善地方给建立起来，所谓不完善地方我们现在认为一个是社会保障制度，这个东西是很大问题，这个东西不解决很多就医、看病问题我们就解决不了。再一个zhengfu的监管，卫生行政部门一定要和办医院脱钩，我们自己认为这样讲，否则这个事情做不好的。因为我们现在很大问题，很多问题都出现在这方面，这个问题不解决，下一步这些问题只会越来越严重，越来越恶化。所以我们想zhengfu监管这个市场，引导这个市场发展，但是zhengfu不能包办这个市场，因为zhengfu没有财力包办这个市场。

　　于宗河 ： 我觉得中国共产党领导中国人民进行了第一场革命是正确的，土地革命人人有饭吃，我觉得到现在经济发展到二十一世纪了，应该来第二场革命，第二场革命要采取革命措施，要全面的来采取政策各方面措施，来第二场革命，要使人人能看上病，看得起病，看好病，大胆进言，作为共产党员，作为医院管理者，作为老百姓。

　　周子君 ： 而且这个方向是我们应该努力的。

　　于宗河 ： 现在提出第二场革命。

　　主持人 ： 关于医疗体制改革问题还有很多，但是今天时间有限我们只能聊到这里，谢谢各位网友的参与，谢谢各位嘉宾。

　　本次聊天到此结束。