统筹兼顾高效率　合作医疗为农民
??秭归县新型农村合作医疗运行分析

　　4月29日，秭归县郭家坝镇牛岭村二组的村民王宏秀家来了几位特殊的客人─秭归县新型农村合作医疗管理办公室为她送来了合作医疗应补偿费用801.22元。 
  
　　话说王宏秀因高血压、慢性胆囊炎、胆囊息肉在县医疗中心住院18天后，合作医疗为其现场补偿980元，自费4122.84元后出院。后经县合作医疗管理办公室复审，发现医疗中心合作医疗管理科为其少补偿合作医疗费用801.22元。县合作医疗管理办公室副主任秦文洲得知这一情况后迅速通知县医疗中心派人与县合管办工作人员一道将少补偿费用801.22元送到了王宏秀中。 
  
　　秭归县自2006年1月1日实施新型农村合作医疗制度以来，这样的故事已出现6起，累计为参合农民挽回经济损失近3000元。 
  
　　有人说，合作医疗费用现场补偿后患者已签字认可，少补多补已没有关系，但秭归县合作医疗管理办公室不这样认为，“一切为了参合农民的利益”是合作医疗经办机构代表政府执行这项惠民工程的宗旨。在维护农民利益上，真正做到了统筹兼顾高效率，合作医疗为农民。 
  
　　一、“严格三级医疗审核”扭乾坤 
  
　　秭归县新型农村合作医疗制度自2006年14月1日运行至2月底只出院参合患者名，补偿费用40万元，平均补偿比例仅为28.7%，按全县基金核算应补偿住院医疗费用150万元左右，平均补偿比例应达到35%。怎么办？县新型农村合作医疗管理办公室认真查找原因，仔细思索对策，在广泛调查研究后，针对参合农民住院医疗费用中自费比例过高、医疗机构政策掌握不够，经办机构着重于事后审核而事前监督不够等原因，大胆决策：“在全县严格执行三级医疗审核”，并报请县合作医疗管理委员会同意后于3月20日始正式执行，并同时规范全县医疗服务费收费标准和医疗审核流程，从而氛围乾坤。 
  
　　（一）加强培训力度，提高政策业务水平。前期造成农民不合理自费，虽然事后采取措施及时兑现到了农民手中，但长期以往，势必给工作带来被动，究其原因主要是医疗机构对合作医疗政策掌握不够。为了改变这一局势，同时节约经费开支，县合作医疗管理办公室采取分级业务培训的办法，提高经办机构、医疗机构工作人员的政策业务水平。县合作医疗管理办公连续安排业务培训5次，共60多个学时，对合作医疗经办机构的工作人员进行了全方位的业务培训，培训后组织严格的考试考核，考试考核合格后实行挂牌上岗。经办机构工作人员再分别对医疗机构工作人员组织培训，同样采取考试考核的办法来检验政策业务掌握水平。同时，在全县严格执行住院病历由医疗机构首先自审，报乡镇合管办或县医疗机构合管科初审，最后报县合作医疗管理办公室最后复审的“三级医疗”制度。同时乡镇合管办或县级医疗机构合管科主要进行事前监督，对医疗机构合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等现场发现问题，现场监督改正，变事后审核为主为重在事前监督，严格控制病人自费费用不超过总费用的10%。 
  
　　（二）明确责任，规范管理。在执行“三级医疗审核”时，县合作医疗管理办公室明确规定：在“三级医疗审核”中，医疗机构自审后现场兑现医疗补偿费用，乡镇合管办或县医疗机构合管科初审以及县合作医疗管理办公室最终复审所核减的不应补偿费用由医疗机构自行承担，坚决杜绝病人再次自费的现象发生。运行6个月以来，医疗机构自行承担损失1万余元；对于初审、复审时发现应给病人补偿而医疗机构让病人自费的费用，由医疗机构及时兑现给病人，且必须送到病人家中签字认可。目前已督促医疗机构退回病人费用3000余元。对违规套取农合资金者出负责追回经济损失外，严格追究当事人的责任。在督查过程中，发现违规套取合作医疗基金案例二起，涉及农村合作医疗基金3000余元，经反复调查核实后已全额追回，并对当事人进行了严肃的批评教育。 
  
　　（三）加强监管，确保农民的利益。新型农村合作医疗制度推行过程中，农民最关心的是医疗费用补偿兑现的公开、公平问题。我们始终坚持公开、公平、公正的原则，加强病历审核和对医疗机构的督查,统一政策，严格把关，有情操作，无情管理，实行一站式服务，在县内各医疗机构当场兑现医疗补偿费用。在严格执行“三级医疗审核”的同时，加大对医疗机构的医疗服务行为、合理用药、因病施治等管理力度，让广大参合群众真正得到优质、高效、便捷、价廉的医疗服务。坚持每周星期二、星期五对县医疗中心、县二医院进行两次大查房，平时随机抽查；对乡镇卫生院从病人入院到出院实行全程跟踪服务，每天查房两次以上，严格实行事前监督，确保规范运行、确保参合农民的利益。为提高定点医疗机构服务水平，县合管办坚持每月对各乡镇卫生院进行两次拉网式督查，针对定点医疗机构医疗收费、服务态度、服务质量等出现的问题，现场指导，限期整改。 
  
　　二、强宣传，建网络，统筹兼顾高效率 
  
　　新型农村合作医疗目前仍处于试点阶段，我县从2006年1月1日才正式运行，农民对政策不理解是影响合作医疗工作开展的重要因素。多维宣传，提高政策知晓率，调动全社会支持、参与新型农村合作医疗工作显得尤其重要。 
  
　　（一）多维宣传，营造氛围，确保新型农村合作医疗政策广覆盖。为广泛宣传新型农村合作医疗制度，让农民明明白白享受合作医疗这项惠民政策，全县多维宣传，确保了合作医疗政策的方覆盖。一是县委、县政府于2005年11月25日召开了由村支部书记、乡镇党委政府、县直各单位、医疗机构主要负责人及合作医疗经办机构工作人员等近五百人参加的全县合作医疗工作动员大会，对全县新型农村合作医疗制度的实施进行了全面安排和部署；二是印发《致农民朋友的一封信》12万份，《新型农村合作医疗知识问答》1000余份发放到农民手中；三是悬挂固定宣传横幅65条，刷写小型固定宣传标语300余条，多方筹资6.5万元在全县交通要道刷写巨幅固定宣传标语30条，投资2万元在全县村级医疗机构做宣传牌400块；四是县广播电台、县有线电视台开辟专栏、专题节目，先后宣传报道了新型农村合作医疗政策及工作的开展情况10次,举办电视讲座14次；五是多层次培训新型农村合作医疗政策宣传员1000余人；六是在各级新闻媒体发表合作医疗新闻信息近60余篇。 
  
　　（二）建网络，搭平台，提升工作效率。县合作医疗管理办公室为了搭建信息平台，方便社会各界了解新农合政策和运行情况，一次性投资15万元，配备电脑18台建立《秭归县新型农村合作医疗信息网》，确保了各乡镇合管办和县合管办每个科室都有一台电脑，实现了办公自动化。在前期基础数据全部完成的基础上从4月22日始安装新型农村合作医疗应用软件，经过强化培训，在短短一个多月的时间内，实现了全县网络管理，全面提高了新型农村合作医疗工作效率。为提高新型农村合作医疗实施的公开透明度，除在互联网上公示全县新农合基金使用情况外，还坚持每月在各定点医疗机构、县、乡镇合作医疗经办机构公示栏内张榜公示新农合农民个人医药费用核销情况，广泛接受社会各界监督。 
  
　　（三）斥巨资，医疗机构全力支持合作医疗。为规范定点医疗机构诊疗行为和收费的监管，全县共投资120万元，在县直卫生单位和6个乡镇卫生院建立了信息化管理系统，门诊及住院收费、药品管理、护士工作站等全部实行信息化管理，医疗机构的一切医疗行为包括用药、收费等合作医疗管理部门均可在网上查阅，堵塞了漏洞，减少了人为因素对新型农村合作医疗制度实施的影响。 
  
　　（三）动真格，全县统一药品价格，让利于民。为进一步降低参合农民的药品费用负担，经过反复调查研究、征询意见，参照现有药品价格，制定了《秭归县新型农村合作医疗部分药品限价标准》，对362种药品实行全县统一限定零售价，并于2006年6月20日正式执行。同时要求，对于超过限价的药品费用，既不允许病人自费，更不准纳入合作医疗报销范围，一律由医疗机构自行承担。不仅如此，县卫生局还对《宜昌市医疗服务(价格)收费标准》（2006年版）的执行情况进行了检查通报。 
  
　　三、统筹兼顾高效率，合作医疗为农民 
  
　　县合作医疗管理办公室始终坚持“一切为了农民的利益”，严格执行新型农村合作医疗政策，加强网络建设，加强政策宣传，加强内管理，加强定点医疗机构监管，严格执行“三级医疗审核”，取得了较为明显的实效，参合农民得到的实惠越来越多。从4月20日至今，未出现一例病人应得补偿费用而未及时补偿的情况；审核核减费用明显减少，6个月来，核减费用1万余元，全部由医疗机构承担；督促医疗机构退回病人应获补偿费用3000余元；补偿比例已有28.7%上升到35.82%，补偿费用由每月20万元上升到86万元。全县新农合工作运行平稳、基金使用安全；就诊人次显著增多、补偿比例逐渐上升、人均住院费用明显下降，农民看病难、看病贵问题得到有效缓解。